Registerkarte Anamnese: Dokumentation klinischer Informationen und Befunde
In der Registerkarte Anamnese werden klinische Informationen erfasst.
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Anmerkung |
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• Dieser Bereich kann in Ihrem System anders konfiguriert sein. Wenden Sie sich in diesem Fall an den Systemadministrator, um Bedienungshinweise zu den Funktionen zu erhalten. Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf den mit dem Produkt ausgelieferten Standard.
• Die Anzeige der Risikofaktoren nach DGAI kann deaktiviert werden. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
• Es besteht die Möglichkeit einzelne Bereich als als Hinweis- und/oder Pflichtfelder zu definieren. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
• Sind Vornarkosen in ORBIS dokumentiert, werden Ihnen diese im Bereich Vornarkosen angezeigt. Diese Anzeige umfasst OP-Datum, Eingriff, Anästhesieverfahren, Zwischenfälle, Schweregrad der Zwischenfälle und Bemerkungen. Über das Kontrollkästchen Vornarkosen ausblenden können Sie diese Informationen ausblenden. Vorherige Anästhesierelevante Dokumentationen, die in ORBIS Anesthesia erfasst wurden, sind in der Krankengeschichte einsehbar. Diese können in der Krankengeschichte als PDF gespeichert werden. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadminstrator.
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Registerkarte Allgemein/Medikamente/Risikobewertung
Die Registerkarte dient der Dokumentation allgemeiner klinischer Informationen, der Medikamente und der Risikobewertung nach DGAI-Kerndatensatz.
Ist die Anzeige der Risikofaktoren deaktiviert wird der Name der Registerkarte umbenannt in Allgemein/Medikament.
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Feld
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Beschreibung
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Wiederholungsanästhesie
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Zeigt an, dass der Patient vor kurzer Zeit bereits eine Anästhesie erhalten hat.
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Vornarkosen
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Falls im System bereits Anästhesien dokumentiert wurden, werden diese hier aufgelistet.
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Externe Narkosen
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Sind Anästhesien bekannt, die nicht im System dokumentiert sind, können diese hier eingegeben werden.
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Weitere Diagnosen
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Öffnet den DRG-Workplace. Dort ausgewählte Diagnosen können mit der Schaltfläche
 Anhängen in die Prämedikationsdokumentation übernommen werden.
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Vitalzeichen
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Geben Sie ggf. die Ergebnisse von Blutdruck- und Herzfrequenzmessung ein und beschreiben Sie den Pulsrhythmus. Geben Sie die Sättigung an.
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Sucht/Gewöhnung/PONV
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Dient der Dokumentation von Nikotin, Alkohol, Drogen oder Medikamentengebrauch.
Geben Sie ggf. weitere Details im entsprechenden Kommentarfeld ein.
Dokumentieren Sie Risiko Faktoren für postoperative Übelkeit oder Erbrechen.
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Allergien
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Dokumentieren Sie Allergie Befunde.
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Medikamente
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1. Erlaubt die Eingabe der anästhesierelevanten Medikation.
2. Erlaubt Übernahme der Medikamente von Station aus ORBIS KURV, von Intensiv aus ORBIS ICU-Manager und auch aus ORBIS Medication.
3. Durch aktivieren des Kontrollkästchens Weitere Medikation werden zusätzliche Felder zur Dokumentation weiterer Medikationen eingeblendet.
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Überblick Anamnese
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Der Bereich dient der Dokumentation der einzelnen Bereiche der Registerkarten der Anamnese falls keine oder nur wenige Befunde vorliegen.
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Atemweg
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Wurden Angaben auf der Registerkarte Zahnstatus/Atemweg/Anästhesietechnik > Bereich Atemwegssicherung als Hinweis- und oder Pflichtfeld definiert werden diese hier angezeigt.
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Freitext-Anamnese
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Verwenden Sie dieses Feld, um Informationen zur Anamnese des Patienten einzugeben, die nicht im strukturierten Bereich abgedeckt sind.
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Risikobewertung nach DGAI
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Diese Felder zeigen das Anästhesie-Risiko des Patienten entsprechend der Definition des DGAI-Kerndatensatzes an. Die Felder werden befüllt nach der Dokumentation auf den entsprechenden Registerkarten.
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wird angezeigt.
Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt Medikation dokumentieren.
Dokumentation von Befunden
Dokumentieren Sie in den Registerkarten Anamnese > Herz / Kreislauf, Atmung / Bewusstsein / Neurologie, GI / Stoffwechsel / Blut / Hämostase sowie Zahnstatus / Atemweg / Anästhesie Befunde durch Klicken auf Befund. Nach Aktivieren der Option Befund werden Felder zur weiteren Dokumentation des Befunds geöffnet.
Beim Öffnen einer leeren Prämedikation wird der Status nicht erfasst gesetzt. Durch die Datenübernahme aus vorherigen Prämedikationen kann dies verändert werden.
Erläuterung zu den verschiedenen Status:
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Option
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Beschreibung
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nicht erfasst
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Dieser Status ist grundsätzlich vorbelegt beim Öffnen einer leeren Prämedikation, für die auch keine Daten aus vorherigen Prämedikationen übernommen wurden.
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ohne pathologischen Befund
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Wählen Sie ohne pathologischen Befund, um zu dokumentieren, dass kein Befund vorliegt.
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Befund
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Wählen Sie Befund, um diesen zu dokumentieren.
Bei Aktivierung der Option Befund werden Freitextfelder oder Auswahlfelder zur Dokumentation des Befunds angezeigt.
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Die Befunddokumentationen können als Pflichtfelder definiert werden. Pflichtfelder sind dann die Auswahl ohne pathologischen Befund und Befund. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
Im Bereich Überblick Anamnese werden die Bereiche der einzelnen Registerkarten untereinander angezeigt. Für jeden Bereich kann o.p.B. angeklickt werden, mit der Folge, dass auf der entsprechenden Registerkarte in dem Bereich die Kontrollkästchen alle auf ohne pathologischen Befund gesetzt werden. Das Feld Bereich Überblick Anamnese wird befüllt mit ohne pathologischen Befund.
Es besteht die Möglichkeit mit nur einem Klick auf alles ohne pathologischen Befund alle Felder zu befüllen. Wurde zuvor auf eine der Registerkarten ein Befund dokumentiert und das entsprechende Kontrollkästchen gesetzt, wird dies in den Bereich Überblick Anamnese in der Registerkarte Allgemein / Medikamente / Risikobewertung übertragen. Dieser Eintrag kann durch Klicken auf o.p.B. oder alle aufohne pathologischen Befund im Bereich Überblick Anamnese der Registerkarte Allgemein / Medikamente / Risikobewertung nicht überschrieben werden.
Die Dokumentation eines Risikofaktors oder die Dokumentation in Weitere Bemerkungen in den Bereichen der Registerkarten führt ebenfalls dazu, dass im Bereich Überblick Anamnese s. Befund übertragen wird und dieser Eintrag nicht durch Klicken auf o.p.B. oder alle auf ohne pathologischen Befund überschrieben wird.
Im Bereich Überblick Anamense kann durch Klicken auf die Zeile die entsprechende Registerkarte geöffnet werden.
Die unter Atemwegssicherung konfigurierten Hinweis- und/oder Pflichtfelder werden auf der Registerkarte Allgemein / Medikamente / Risikobewertung im Bereich Atemweg zusätzlich angezeigt, um auch dort eine Dokumentation zum Atemweg sicherzustellen.
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Anmerkung |
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Wenn der Cormack-Score in der Prämedikation größer ist als 3, wird dies als pathologischer Befund in der Prämedikation vermerkt.
Beim Öffnen der Prämedikation, unter der Registerkarte Anamnese wird die Registerkarte Zahnstatus / Atemweg / Anästhesietechnik mit einer kleinen gelben Ecke angezeigt. Im Tooltip steht Cormackdokumentation vorhanden.
Die Registerkarte muss, um die Information zu überprüfen, geöffnet werden, bevor die Prämedikation vidiert werden kann.
Im Bereich Nachrichten wird eine Warnung angezeigt: Anamnese - Daten prüfen!
x Registerkarten in 'Anamnese' enthalten übernommene Daten, die noch nicht geprüft wurden. Diese sind gelb markiert.
In der Registerkarte Anamnese > Registerkarte Allgemein / Medikamente / Risikobewertung wird dann standardmäßig unter Atemweg / Anästhesietechnik der Text siehe Befund angezeigt und o.p.B. ist ausgegraut.
Wird alles ohne pathologischen Befund selektiert, ändern sich die anderen Risikofaktoren, aber es gibt keine Auswirkung auf Atemweg / Anästhesietechnik.
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Registerkarte Herz/Kreislauf
Die Registerkarte erlaubt detaillierte Angaben zum Herz/Kreislaufsystem des Patienten.
Das Freitextfeld Weitere Bemerkungen Herz / Kreislauf dient zur Eingabe weiterer Informationen.
Die Risikofaktoren werden nur dann automatisch gesetzt, wenn alle Befunde auf nicht erfasst oder auf ohne pathologischen Befund gesetzt sind. Die Bewertung der anästhesiologischen Relevanz obliegt ausschließlich dem Anästhesisten.
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Anmerkung |
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Die Risikofaktoren können deaktiviert werden. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
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Registerkarte Atmung/Bewusstsein/Neurologie
Die Registerkarte erlaubt detaillierte Angaben zu Atmung, Bewusstsein, Nervensystem und Augenstatus des Patienten.
Weitere Bemerkungen zu Bewusstsein / Neurologie tragen Sie im Freitextfeld ein.
Die Risikofaktoren werden nur dann automatisch gesetzt, wenn alle Befunde auf nicht erfasst oder auf ohne pathologischen Befund gesetzt sind. Die Bewertung der anästhesiologischen Relevanz obliegt ausschließlich dem Anästhesisten.
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Anmerkung |
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Die Risikofaktoren können deaktiviert werden. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
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Anmerkung |
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In der Prämedikation wurden in der Registerkarte Anamnese > Registerkarte Atmung / Bewusstsein / Neurologie zwei separate Kontrollkästchen für Muskelerkrankung und Maligne Hyperthermie hinzugefügt. Wenn das Kontrollkästchen von Muskelerkrankung oder Maligne Hyperthermie aktiviert wird, öffnet sich ein obligatorisches gelbes Textfeld zur Eingabe eines Textes oder eines Textbausteines.
Maligne Hyperthermie wird zusammen mit dem erfassten Text in der Registerkarte Zusammenfassung in roter Schrift angezeigt.
Die Muskelerkrankung wird in der Registerkarte Zusammenfassung im Abschnitt Atmung / Bewusstsein / Neurologie angezeigt.
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Registerkarte GI/Stoffwechsel/Blut/Hämostase
Die Registerkarte erlaubt detaillierte Angaben zu Gastrointestinaltrakt,Stoffwechsel, Säure-Basen-Haushalt / Wasser-Elektrolyt-Haushalt, Blut und Hämostase des Patienten.
Nach Eingabe von Patientengröße und Gewicht im Dokumentenkopf wird der BMI berechnet und der Risikofaktor Extreme Adipositas automatisch gewählt.
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Anmerkung |
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Bei Patienten unter 19 Jahren oder falls kein Geburtsdatum eingetragen ist, ist der Risikofaktor Extreme Adipositas nicht vorbelegt und daher auswählbar.
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Für weitere Bemerkungen zu Blut- und Hämostaste dient das Freitextfeld Weitere Bemerkungen GI / Stoffwechesl /Blut / Hämostase.
Die Risikofaktoren werden nur dann automatisch gesetzt, wenn alle Befunde auf nicht erfasst oder auf ohne pathologischen Befund gesetzt sind. Die Bewertung der anästhesiologischen Relevanz obliegt ausschließlich dem Anästhesisten.
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Anmerkung |
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Die Risikofaktoren können deaktiviert werden. Wenden Sie sich hierfür an Ihren Systemadministrator.
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Registerkarte Zahnstatus/Atemweg/Anästhesietechnik
Die Registerkarte erlaubt detaillierte Angaben bezüglich des Zahnstatus des Patienten, der Atemwegssicherung und weiterer relevanter anästhesiologischer Aspekte.
1. Zur Dokumentation eines pathologischen Zahnstatus wählen Sie ggf. ruinöser Zahnstatus. Das Zahnschema wird nicht eingeblendet.
2. Verwenden Sie das Feld Prothesen zur Dokumentation von Vollprothesen (VP) und Teilprothesen (TP).
3. Klicken Sie auf Detaillierter Zahnstatus, um den Zahnbefund durch Klicken auf die Zahnfelder im Zahnschema detailliiert zu erfassen.
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Anmerkung |
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Nach Klicken auf das Zahnfeld dient die Eingabetaste ebenfalls zur Auswahl.
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4. Nutzen Sie das Freitextfeld, wenn erforderlich, unterhalb des Zahnschemas für weitere Informationen.
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Anmerkung |
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Das Zahnschema wird nur eingeblendet nach Klicken auf Detaillierter Zahnstatus. Das Freitextfeld ist immer eingeblendet.
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Ein Freitextfeld Weitere Bemerkungen Zahnstatus / Atemweg / Anästhesietechnik dient der Dokumentation ergänzender Angaben.
Im Bereich Atemwegssicherung können die Befunde zu Mallampati, Reklination, Mundöffnung, Patil und ULBT als Hinweis- und/oder Pflichtfelder konfiguriert werden. In diesem Fall werden die Felder auch auf der Registerkarte Allgemein / Medikamente / Risikobewertung angezeigt.
Die Dokumentation zur Atemwegssicherung wird in der Zusammenfassung im oberen Bereich der Anamnese angezeigt.
Frei konfigurierbare Registerkarte
Der Registerkarte Anamnese kann eine weitere frei konfigurierbare Registerkarte hinzugefügt werden. Bitte wenden Sie sich an Ihren Systemadminstrator. Siehe Handbuch ORBIS ANESTHESIA Anästhesiologisches Informationssystem für Administratoren.