Management von klinischen Diagnosen
Die ORBIS Problemliste erlaubt das zentrale Management von klinischen Diagnosen unabhängig von den DRG-relevanten Abrechnungsdiagnosen. Hierbei sollte die Diagnose klinisch korrekt freitextlich beschrieben werden und kann optional zusätzlich mit einer ICD-10 Kodierung klassifiziert oder mit einer SNOMED CT Kodierung klinisch kodiert werden um z.B. einen clinical decision support (CDS) mit dem Experter auszulösen.
Jede Diagnose kann über Ihren Status weiter spezialisiert werden. Es besteht die Möglichkeit sie temporär („Vorläufig“) anzulegen, sie diagnostisch zu unterscheiden („Verdacht auf“ / „Zustand nach“ / „Bestätigt“ / „Ausgeschlossen“) oder auch Ihren Remissionsstatus zu dokumentieren („Inaktiv“ / „In Remission“ / „Abgeklungen“).
Eine Diagnose kann strukturiert mit folgenden Eigenschaften dokumentiert werden:
• “Schnellauswahl:
o Füllen der Diagnose und Klassifizierung wie in der zentralen Konfiguration hinterlegt, bzw. aus der Heuristik.
• “Diagnose”:
o Freitextliche Dokumentation der klinischen Diagnose.
o Die Diagnoseneingabe kann so konfiguriert werden, dass während der Eingabe bereits eine Auswahl der Klassifizierung erfolgen kann. Wenn die Auswahl über die Tastatur erfolgt, dann kann der Diagnosetext nach Klassifizierungsauswahl fortgeschrieben werden.
Falls der Treffer über ein Synonym zu Stande kam, so wird der Synonymtext als Diagnosetext übernommen.
o Formatierung und Umbrüche sind möglich.
Bsp.: Eingabe: ‚Angina pec‘, dann Auswahl ‚Angina pectoris I20‘ und Vervollständigung des Diagnosetextes als ‚Angina pectoris mit dumpfem Schmerz‘.
• “Klassifizierung”:
o Optionale ICD-10 Klassifizierung oder SNOMED CT-Kodierung der Diagnose.
o Eingabe kann über eine Suche auf den Code-Bezeichnern und Synonymen erfolgen oder direkt über den Code-Schlüssel.
o Die Klassifizierungs-Systeme können über die Auswahl „Suchkriterien“ eingeschränkt werden.
o Über die Funktion „Browser öffnen“ wird der gewählte Code in der Hierarchie des Klassifizierung-Systems dargestellt und kann dort verfeinert, bzw. alternativ gesucht werden.
• „Status“:
o Status des klinischen Lebenszyklus der Diagnose.
o Werte: „V.a.“ (Verdacht auf), „Z.n.“ (Zustand nach), „Bestätigt“, „Vorläufig“, „Ausgeschlossen“, „Inaktiv“, „In Remission“, „Abgeklungen“.
• „Aktuelle Behandlung“:
o Einstellung wie relevant die Diagnose hinsichtlich der aktuellen Behandlung ist. Folgende Werte sind möglich:
„Führend“: Markiert, dass die Diagnose die behandlungsführende Diagnose ist. (Achtung: Das ist nicht zwingend die DRG-Hauptdiagnose, sondern diejenige Diagnose die klinisch gesehen die Behandlung am meisten beeinflusst)
„Relevant“: Markiert, dass die Diagnose im Kontext der Behandlung relevant ist.
„Nicht Relevant“: Markiert, dass die Diagnose außerhalb der Behandlung steht.
o Falls schon führende Probleme (nicht nur Diagnosen) bestehen, dann werden sie im Infobereich unter der Auswahl aufgelistet.
• “Erstdiagnose“:
o Klinischer Beginn bzw. Feststelldatum der Diagnose
Hier ist auch eine ungenaue Eingabe über das Jahr oder Monat/Jahr möglich.
o Alternativ kann ein Altersabschnitt ausgewählt werden um strukturiert einen ungefähr bekannten Erkrankungsbeginn einzugeben.
o Im Infobereich unter der Auswahl wird die aktuelle Dauer seit dem Beginn berechnet.
• “Bemerkung”:
o Freitextbeschreibung zusätzlicher Kommentierungen. Formatierung und Umbrüche sind möglich.
Zusätzliche erweiterte Angaben (ein- und ausklappbar):
• „Schweregrad“:
o Schweregrad der Diagnose.
o Werte: „Leicht“, „Moderat“, „Schwerwiegend“, „Lebensbedrohlich“, „Unbekannt“.
• „Lokalisation“:
o Lokalisations-Klassifizierung der Erkrankung. Ermöglicht eine grobe anatomische Aufteilung aus c.a. 200 Werten.
o Mehrfachangaben sind möglich. Bei paarigen Körpergliedern auch mit vordefinierter Angabe der Körperseite. (Z.B. Mamma rechts)
• „Lateralität“:
o Strukturierte Angabe der Körperseite.
o Werte: „Links“, „Rechts“, „Bidirectional“
• „Konfidenz“:
o Angabe der klinischen Konfidenz aller Angaben in Bezug auf die gesamte diagnostische Sicherheit.
o Werte: „Keine“, „Niedrig“, „Hoch“, „Bewiesen“
• „Festgestellt durch“:
o Profil des Heilberuflers, der die Diagnose festgestellt hat.
o Werte: „Spezialist“, „Sonstiger Arzt“, „Patient“, „Dritte“
• „Cave“:
o Markierung als CAVE
