COME-Vorlagenformulare und Vorlagenkataloge
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Wichtig |
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Die nachfolgend aufgelisteten Formulare und Kataloge dienen lediglich als Vorlage-/Beispielformulare und werden nach der einmaligen Auslieferung nicht mehr durch DH Healthcare GmbH aktualisiert und auch nicht durch den DH Healthcare GmbH-Support betreut.
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Vorlagenformulare
Die als Arztbrief verwendeten Formulare (Formularbezeichnung startet mit AB) und/oder allfällige Kopien davon erfassen Sie im Systemformular COME.
Alle in diesem Abschnitt aufgeführten Formulare dürfen frei angepasst werden.
1. Kopieren Sie das Originalformular.
2. Geben der Kopie eine für Ihr Haus passende Bezeichnung.
3. Machen Sie die gewünschten Änderungen an der Kopie.
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Anmerkung |
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Die Kataloge dürfen ebenfalls bearbeitet werden.
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Formular
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Beschreibung
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AB COME Verfuegung aerztliche FU
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Dient der Veranlassung einer fürsorgerischen Unterbringung durch einen befugten Arzt.
Folgende Daten sind zu erfassen:
• Datum der Untersuchung, aufgrund der die Unterbringung verfügt wird
• Befund
Durch Doppelklick öffnet sich der DRG-Workplace und vorhandene Diagnosen können übernommen oder neue erfasst werden.
• Grund und Zweck der Unterbringung
Der Grund kann aus einem Katalog gewählt und/oder als Freitext erfasst werden.
• Adresse der zuständigen Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB)
Kann aus einem von Ihnen selbst befüllten Katalog ausgewählt werden.
• Auswahl der Empfänger und Erfassung einer vertretungsberechtigten Person
Die vertretungsberechtigte Person kann mit Hilfe des Kataloges z.B. als "Angehörige" identifiziert werden.
CH-spezifisch: Verteiler: Als Empfänger vorbelegt werden der Patient, dessen Hausarzt und die als DEFAULT definierte KESB-Adresse. Die KESB-Adresse aktualisiert sich bei Änderung nicht automatisch. Dies muss manuell geändert werden.
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AB COME aerztliche Zurueckbehaltung
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Dieses Formular dient der Veranlassung einer fürsorgerischen Unterbringung durch einen befugten Arzt.
Folgende Daten sind zu erfassen:
• Datum und Zeitpunkt der Zurückbehaltung
• Befund
Durch Doppelklick öffnet sich der DRG-Workplace und vorhandene Diagnosen können übernommen oder neue erfasst werden.
• Grund und Zweck der Unterbringung
Der Grund kann aus einem Katalog gewählt und/oder als Freitext erfasst werden.
• Adresse der zuständigen Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB)
Adresse kann aus einem von Ihnen selbst befüllten Katalog ausgewählt werden.
• Auswahl der Empfänger und Erfassung einer vertretungsberechtigten Person
Die vertretungsberechtigte Person kann mit Hilfe des Kataloges z.B. als „Angehörige“ identifiziert werden
• Der Unterzeichnende/Die Unterzeichnende
CH-spezifisch: Als Empfänger vorbelegt werden der Patient, dessen Hausarzt und die als DEFAULT definierte KESB-Adresse. Die KESB-Adresse aktualisiert sich bei Änderung nicht automatisch. Dies muss manuell geändert werden.
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AB COME Entlassungsgesuch
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Mit diesem Dokument kann die Entscheidung über ein Entlassungsgesuch dokumentiert werden.
Folgende Daten sind zu erfassen:
• Datum, an dem das Gesuch gestellt wurde
• Unterbringende Instanz
Wird vorbelegt, sofern in Personen/Falldaten erfasst
• Diagnosen
Durch Doppelklick öffnet sich der DRG-Workplace und vorhandene Diagnosen können übernommen oder neue erfasst werden.
• Grund der Unterbringung
Der Grund kann aus einem Katalog gewählt und/oder als Freitext erfasst werden.
• Stellungnahme Patient, Datum und Freitext
• Vertretungsberechtigte Person
◦ Anwesend: ja/nein
◦ Bemerkungen der anwesenden Person
• Entscheid: genehmigt/abgewiesen
• Begründung Entscheid
• Adresse zuständiges Gericht
Kann aus einem von Ihnen selbst befüllten Katalog ausgewählt werden
• Auswahl der Empfänger und Erfassung einer eventuell anwesenden vertretungsberechtigten Person
Die vertretungsberechtigte Person kann mit Hilfe des Kataloges z.B. als "Angehörige" identifiziert werden
• Der Unterzeichnende/Die Unterzeichnende
Verteiler: Als Empfänger vorbelegt werden der Patient, dessen Hausarzt und die als DEFAULT definierte Gerichtsadresse. Die Gerichtsadresse aktualisiert sich bei Änderung nicht automatisch. Dies muss manuell geändert werden.
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AB COME Meldung einer Unterbringung AT
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Mit diesem Arztbriefsubformular kann die Meldung einer fürsorgerischen Unterbringung für das zuständige Gericht dokumentiert werden.
Der Arztbrief wird dabei einerseits als PDF gespeichert. Dieses PDF kann dann versendet werden. Andererseits wird beim Vidieren ein strukturierter XML-Datensatz erzeugt, der als Basis für einen DaMe-Versand dient.
Folgende Daten sind zu erfassen:
• WeiterePatient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Sozialversicherungsnummer, Adresse
• Fall: Fallnummer, Kostenträger, Einrichtung, Abteilung, Unterabteilung (=Station)
• Unterbringung: Unterbringung mit Verlagen / ohne Verlagen, Beginn, Begründung, Beschreibung der Situation, Gefährdung (Selbst-, Fremdgefährdung), Diagnose, Aufklärung zweites Facharztzeugnis, ein Dolmetscher/ eine Dolmetscherin benötigt, Anordnender Arzt
• Das Arztbriefsubformular muss unter Systemverwaltung BDOK > Registerkarte Arztbrief > Standardformulare oder OE-spezifische Formulare eintragen werden.
• Über Systemverwaltung COME > Registerkarte AT-Spezifika (nur sichtbar, wenn auf der Registerkarte Allgemeine Einstellungen ein Standort des Krankenhauses in Österreich eingetragen ist) > aktivieren Sie das Kontrollkästchen keine Meldung an die Patientenanwaltschaft, um die Meldung an die Patientenanwaltschaft und die Diagnosen für die Einstellung, welche Diagnosen zu verwenden sind (Freitext oder. spezielles Diagnosenformular) zu unterdrücken.
• Für die PDF-Erstellung: Einzutragen ist der Arztbrief mit dem Subformular AB COME Meldung einer Unterbringung AT über die Systemverwaltung PDF. Siehe auch AT - Dokumentation gemäß dem Unterbringungsgesetz (UbG).
• Für die XML-Generierung geben Sie über Systemverwaltung COME > Registerkarte Export > Abschnitt Export > aktivieren des Kontrollkästchen DaMe-Meldung nach Unterbringungsgesetz > Daten in die Felder DaMe-Adresse des Empfängers:, Pfad für DaMe-Dateien auf Echt DB, Pfad für DaMe-Dateien auf Test DB, Betreff: und Zeichensatz: ANSI ein.
• Systemverwaltung DEMK unter Registerkarte Schnittstellen > Registerkarte DaMe XML Export > Formular Arztbrief > Subformular AB COME Meldung einer Unterbringung AT.
Zugehöriges Modell: COME DaMe Meldung einer Unterbringung > Kontrollkästchen Keine Übertragung nach dem Vidieren aktivieren.
• Über Systemadministration > Rollenübersicht > [Rollenakte] > Registerkarte Berechtigungen > Dokumente > Sonstige Dokumente > AB > AB COME Meldung einer Unterbringung AT muss das Formular berechtigt werden.
• Beim Aktivieren der Option Unterbringung ohne Verlangen im Abschnitt Unterbringung werden weitere Abschnitte mit einschlägigen Optionen angezeigt:
◦ Bereich
◦ Zuweisung durch
◦ Patient kommt mit
◦ Patient kommt von/über
• Beim Aktivieren der Option Unterbringung mit Verlangen werden folgende Elemente angezeigt:
◦ Unterschriftenblock
◦ Hinweis zur Meldung an die Patientenanwaltschaft
◦ Meldung zur Besuchsbeschränkung
◦ Angaben zur Selbstgefährdung
• Sowohl für die Unterbringung mit als auch ohne Verlangen stehen weitere Informationsangaben zur Verfügung:
◦ Behandlung nach §37 UBG (Gefahr in Verzug)
◦ Demenz
◦ Informieren von Kontaktpersonen oder -einrichtungen
◦ Aufklärung bzgl. Vertrauensperson und Kontaktmöglichkeiten zur Patientenanwaltschaft.
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• AB COME Meldung Unterbringung Beginn ohne Verlangen AT
Meldung des Anfangs einer Unterbringung gegen den Willen des Patienten an die Patientenanwaltschaft.
• AB COME Unterbringung Ende auf Verlangen AT
Meldung einer Unterbringung mit Zustimmung des Patienten an die Patientenanwaltschaft.
• AB COME Meldung weitere Unterbringung AT
Meldung der Fortführung einer Unterbringung des Patienten an die Patientenanwaltschaft.
• AB COME Unterbringung Ende auf Verlangen AT
Meldung des Endes einer Unterbringung mit Zustimmung des Patienten an die Patientenanwaltschaft.
• AB COME Unterbringung Ende ohne Verlangen AT
Meldung des Endes einer Unterbringung gegen den Willen des Patienten an die Patientenanwaltschaft
• AB COME Unterbringung zweites fachaerztliches Zeugnis AT
Meldung eines zweiten fachärztlichen Gutachtens im Rahmen einer Unterbringung von Patienten an die Patientenanwaltschaft.
Zudem können Sie in der Systemverwaltung COME > Registerkarte AT-Spezifika das Kontrollkästchen Freies Subformular für weitere Daten aktivieren, um ein kundenspezifisches Subformular einzutragen. Mit einem solchen Subformular können Sie weitere Datenfelder am Ende im Artbrief-Brieftextes hinzublenden.
Beispiel: Tragen Sie das Vorlage-Subformular AB COME Freitext mit Empfaenger ein, welches exemplarisch zwei Parameter-Schnittstellen (9 und 10) für die Vorbelegungsmöglichkeit von zwei Empfängern im Arztbrief enthält. Dieses Vorlage-Subformular enthält daher folgende zwei Textfelder jeweils einer textuellen Vorbelegung:
• txtEmpfaenger (mit Parameter 0): zur Vorbelegung des Empfängers im Arztbrief-Verteiler
Beispieltext: "TX:An das #13#Bezirksgericht Braunau#13#Gerichtsgasse 1#13#4015 Braunau)
• txtZusatzempenger (mit Parameter 1): zur Vorbelegung des Zusatzempfängers (Nachrichtlich an) im Arztbrief-Verteiler
Beispieltext: "TX:An die #13#Patientenanwaltschaft#13#Schulgasse 12#13#4015 Linz)
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AB COME Ende einer Unterbringung AT (ausgeliefert mit der Bezeichnung Offenlegung)
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Mit diesem Formular kann die Meldung der Beendigung einer Unterbringung für das zuständige Gericht dokumentiert und an die Patientenanwaltschaft gemeldet werden. Eine Meldung wird angezeigt, wenn z. B. keine zugehörige Unterbringungsmeldung gefunden wurde und eine Unterbringungsmeldung erst erstellt werden muss.
Folgende Daten sind zu erfassen:
• Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Sozialversicherungsnummer, Adresse
• Fall: Fallnummer, Kostenträger, Einrichtung, Abteilung, Unterabteilung (=Station)
• Ende der Unterbringung, Begründung, Anmerkung, Anordnender Arzt und Vidierer.
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COME Behandlungsplan
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Dient der Erstellung eines Behandlungsplanes für Psychiatrie-Patienten. Der Plan wird laufend angepasst. Falls bei Neuerstellung schon ein Behandlungsplan zu diesem Fall besteht, werden die Informationen im neuen Formular vorbelegt.
Erfasst werden folgende Daten:
• Diagnosen
Durch Doppelklick öffnet sich der DRG-Workplace und vorhandene Diagnosen können übernommen oder neue erfasst werden.
• Aktueller Befund/Problembeschreibung
• Geplante Abklärungen und Untersuchungen
• Ziel der Behandlung/Maßnahmen
• Beabsichtigte Therapie
Verworfene und/oder unwirksame Maßnahmen
• Risiken und Nebenwirkungen
• Prognose
◦ zur Wirkung der geplanten Therapie
◦ zum Krankheitsverlauf bei Unterbleiben der Therapie
• Auswahl der Unterzeichnenden und Erfassung einer vertretungsberechtigten Person
Die vertretungsberechtigte Person kann mit Hilfe des Kataloges z.B. als "Angehörige" identifiziert werden
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COME Nachbesprechung
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Dieses Formular dient der Dokumentation einer Nachbesprechung mit dem Patienten nach Durchführung einer Zwangsmaßnahme.
Weitere Informationen zur Definition von hauseigenen Nachbesprechungsfragen finden Sie im Kapitel Das Einrichten von hauseigenen Nachbesprechungsfragen.
Im standardmäßig ausgelieferten Formular sind folgende Daten zu erfassen:
• Datum der durchgeführten Zwangsmaßnahme
Die folgenden Fragen sind durch den Patienten zu beantworten:
• Wie haben Sie die Zwangsmaßnahme erlebt?
• Was haben Sie gefühlt?
• Was hätte gemacht werden können, um die Zwangsmaßnahme zu verhindern?
• Können Sie den Sinn/Grund der Zwangsmaßnahme mit dem jetzigen Abstand erkennen oder nachvollziehen?
• Ist die Zwangsmaßnahme gut gelaufen? Hätte diese angenehmer oder besser durchgeführt werden können? Haben Sie Lösungs- oder Verbesserungsideen?
• Hat die erlebte Zwangsmaßnahme eine negative Auswirkung auf die Zusammenarbeit/Vertrauen mit dem Stationsteam?
• Bei Isolation
◦ Könnte während der Isolation etwas besser gemacht werden?
◦ Was hat Ihnen während der Isolation gefehlt?
◦ Was hat Ihnen während der Isolation geholfen?
In der COME Nachbesprechung wird der Unterschriftenblock für die Dokumentation der Teilnahme an der Zwangsmaßnahme verwendet.
Nach entsprechender Aktivierung der Einstellung, werden beim Öffnen des Dokuments für die Nachbesprechung die Felder für die Unterschriften mit einem Kreuz in einem Rechteck angezeigt.
• Das linke Feld zeigt die Patientenunterschrift, weshalb der Name des Patienten darunter angezeigt wird.
• Im mittleren Feld wird die Unterschrift der Vertrauensperson dargestellt. Wird der Name dieser Person in den darüberstehenden Feldern ausgewählt, erscheint dieser unter dem leeren Feld, ansonsten lediglich die Bezeichnung als Vertrauensperson.
• Das dritte Feld zeigt den medizinischen Benutzer. Dieses wird mit dem Benutzer-Login vorbelegt und in der Krankengeschichte als medizinischer Benutzer dargestellt. Für die Wahl eines anderen Benutzers findet sich unter dem Feld eine Benutzerauswahl.
Für das Erfassen einer Unterschrift muss die gewünschte Schaltfläche aus den drei möglichen Optionen in der Symbolleiste ausgewählt werden:
•
 Patientenunterschrift erfassen•
Vertreterunterschrift erfassen•
Benutzerunterschrift erfassen |
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COME Meldung der Vornahme einer Heilbehandlung
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Das Formular dient zur Dokumentation von Heilbehandlungen und erzeugt bei der Validierung DaMe-Dateien mit strukturierten XML-Inhalt. Diese können an die Patientenanwaltschaft geschickt werden.
Folgende Daten können erfasst werden:
• Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Sozialversicherungsnummer, Adresse
• Fall: Fallnummer, Kostenträger, Einrichtung, Abteilung, Unterabteilung
• Unterbringung: Beginn der Unterbringung, Ende der Unterbringung, Unterbringung aktuell aufrecht
• Heilbehandlungsdaten: Datum der Heilbehandlung, Beschreibung, Begründung, Gefahr in Verzug, Art der Behandlung mit den Optionen einfache Heilbehandlung und besondere Heilbehandlung, Patientin/Patient lehnt die Heilbehandlung ab, Patientin/Patient hat eine Vertreterin/einen Vertreter für medizinische Behandlungen, Durchführung auf somatischer Station, Anordnender Arzt.
Beachten Sie folgende Einstellungsanweisungen:
• Die Systemeinstellungen hinsichtlich des DaMe-Versandes über Systemverwaltung COME > Registerkarte Export > Kontrollkästchen DaMe-Meldung nach Unterbringungsgesetz gelten auch für diesen Datensatz.
• Systemadministration > Systemformulare: Hinterlegen Sie das Formular COME Meldung der Vornahme einer Heilbehandlung mit dem dazugehörigen Modell COME DaMe Meldung der Vornahme einer Heilbehandlung unter Systemverwaltung DEMK > Registerkarte Schnittstellen > Registerkarte DaMe XML Export.
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Vorlagenkataloge
Die hier aufgeführten Kataloge dürfen bearbeitet werden.
• Länder- / regionenspezifisch: Baden-Württemberg - Erfassung und Auswertung